Les boites noires évoquées dans cet article sont les boites noires installées dans les avions. Celles-ci permettent d’analyser ce qui s’est produit lors d’un incident plus ou moins dramatique. La mise en œuvre d’une organisation ou l’on analyse les faits pour permettre des améliorations du système, caractérise l’industrie aéronautique et a permis depuis son origine une amélioration de la sécurité de ce mode de transport.
C’est en évoquant cette différence fondamentale que Matthew Syed débute son livre : Black Box Thinking – Why Most People Never Learn from Their Mistakes–But Some Do, soit, pourquoi la plupart des personnes n’apprennent jamais de leurs erreurs, mais que quelques-unes le font.
L’auteur compare à cette approche celle de la santé ou la culture est de blâmer les personnes qui font des erreurs, ce qui conduit à une situation ou l’on dissimule les erreurs et ou l’on améliore pas le système faisant des erreurs médicales la troisième cause de décès aux États-Unis (400 000 personnes par an) devant les accidents de la route.
Matthew explique les racines psychologique et anthropologique qui nous conduisent à ne pas reconnaitre nos erreurs, et donc à être dans l’incapacité de conduire des améliorations.
Un des aspects est l’état d’esprit dans lequel on regarde nos capacités, comme le dit Carol Dweck, il y a deux types d’état d’esprit: statique (fixed mindset), ou l’on pense que nos capacités dépendent de nos gènes ou dynamique (growth mindset) ou l’on pense que nos capacités dépendent de l’entrainement.
En présentant les approches de différentes organisations et personnes, l’auteur propose des approches plaidant pour la transparence sur les erreurs et des approches permettant d’expérimenter des solutions en évitant nos biais naturels.
Une des approches est celle des gains marginaux, le fait de changer une petite chose à la fois pour corriger une petite faiblesse, pour au final gagner beaucoup de performance.
Une autre est d’éviter les raisonnements en circuit fermé qui conduisent à nier la réalité des erreurs commises et à les reproduire à nouveaux.
Comme énoncé précédemment, c’est en évitant de sombrer dans la culture du blâme que l’on peut créer un environnement dans lequel les personnes n’ont plus peur de révéler les erreurs commises.
Une dernière chose est qu’il est nécessaire de mener de nombreux essais avant de réussir.
A lire donc 🙂
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